肝内胆管结石的症状是什么？肝内胆管结石怎么治疗？

　　肝内胆管结石的 至今没有阐明。因为它涉及多学科的问题 如医学地理学 生物化学 微生物学 病理生理学等。近20年来 随着医学科学的进步和基础研究的深入 对肝内胆管结石的成因 提出了很多理论。提出肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染 寄生虫感染及胆汁滞留有关。

　　1 感染

　　感染导致结石形成的首要因素 感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎 差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌;感染细菌主要是来源于肠道 常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶 能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。

　　2 胆汁滞留

　　胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件 只有在胆汁滞留的条件下 胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形 在梗阻的远端胆管内压力升高 胆管扩张 胆流缓慢 有利于结石的形成。此外 胆汁中的粘蛋白 酸性粘多糖 免疫球蛋白等大分子物质 炎性渗出物 脱落的上皮细胞 细菌 寄生虫 胆汁中的金属离子等 均参与结石的形成。

　　肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染;由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系 重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害 甚至导致大片的肝细胞坏死 成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。

　　1 急性期并发症

　　肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染 包括重症肝胆管炎 胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高 而且严重影响手术效果。

　　2 慢性期并发症

　　肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良 贫血 低蛋白血症 慢性胆管炎和胆源性肝脓肿 多发性肝胆管狭窄 肝叶纤维化萎缩 胆汁性肝硬化 门脉高压症 肝功能失代偿 以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难 也影响手术效果。

　　肝内胆管结石病根据病程及病理的不同 其临床表现可以是多方面的 从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石 至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化 肝萎缩 肝脓肿等的晚期病例 故临床表现十分复杂。其特点为：

　　1 发病年龄30～50岁。

　　2 上腹部疼痛 可能为典型胆绞痛或持续性胀痛 有的病人疼痛不明显 而寒战发热非常厉害 周期发作

　　3 可有长期的胆道病史 或伴有寒战发热 黄疸的急性胆管炎史。

　　4 患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适 常放射至背 肩部。

　　5 一侧肝管梗阻时 可无黄疸或黄疸甚轻。

　　6 合并有重症胆管炎时 全身情况比较严重 且急性发作后恢复较慢。

　　7 检查时 肝区压痛和叩击痛明显 肝脏呈不对称性肿大并有压痛。

　　8 全身状况受影响明显 大部分病人有低蛋白血症 1/3病人有明显贫血。

　　9 晚期有肝 脾肿大及门脉高压表现。

　　肝内胆管结石在病程间歇期 可无症状 或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期 则可出现急性化脓性胆管炎的症状 或不同程度的Charcot三联征 多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎 包括胆道梗阻三联症(疼痛 寒战发热 黄疸)重症胆管炎的五联症。

　　肝内胆管结石患者的增加 促使越来越多的人开始关注肝内胆管结石这一疾病 正是由于人们对肝内胆管结石不断的了解使得人们开始注重肝内胆管结石的预防。

　　1 食要有规律 一日三餐要按时吃 尤其是早餐 吃好早餐对肝内胆管结石患者极其重要 人体内肝脏主管分泌胆汁 分泌的胆汁存储于胆囊内 而胆汁的功能主要是消化油形食物 如果不吃早餐 则晚上分泌的胆汁利用不上 存留于胆囊内即引起胆汁排泄不畅 即可刺激肝内胆管内形成结石 或者使原来的结石增大 增多 所以早餐最好吃些含植物油的食品。

　　2 喝水 多运动 喝水能预防所有的结石 而运动则有助于排石。

　　3 持精神愉快 科学安排作息时间 做到劳逸结合与动静结合 避免长时间的伏案静坐。

　　4 合理的饮食习惯 调整饮食 避免高热能 高糖分 高胆固醇的饮食 充分供应必需的脂肪酸 维生素C和蛋白质食物 限制脂肪 合理安排餐次 防止热能入超和发胖的现象。

　　5 极防治胆囊炎 糖尿病 肾炎等疾病和寄生虫感染 合理使用激素和降脂的药物 尽量避免诱发因素。

　　肝内胆管结石是一种会对患者身体产生较大伤害的疾病 是临床上的常见病 它是胆管结石的一种类型 是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在 也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。由这种病所引起的严重并发症 是造成良性胆道疾病死亡的重要原因 广大患者朋友需要引起重视 不要对这种病症掉以轻心 一旦发现自己有了该病的症状要及时到医院咨询医生 做进一步的检查确诊 以便及时予以治疗。肝内胆管结石需要做的化验检查如下：

　　(一)B超诊断

　　B超为无创性检查 方便易行 是肝内胆管结石诊断的首选方法 其超声图像变化较多 一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断 因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。

　　(二)CT诊断

　　因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石 钙的含量较高 故在CT照片能清楚地显示出来。CT还能显示出肝门的位置 胆管扩张及肝脏肥大 萎缩的变化 系统地观察各个层面CT照片 可以了解结石在肝内胆管分布的情况。

　　(三)X线胆道造影

　　X线胆道造影(包括PTC ERCP TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法 一般均能作出正确的诊断。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要 一个良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。

　　(四)其他辅助检查

　　1 胆道测压

　　通过胆道测压可以了解胆汁通过胆道排泄是否正常。对于某一分支肝内胆管结石 胆道测压的临床意义不大。但对左右肝管接近肝门部位的结石伴胆管狭窄 可发现胆汁排泄不良 在病变上方引起胆管扩张 胆汁潴留 胆道压力增高。现在已有电子胆道测压仪精确的测量胆管内的压力 应根据病情选择使用。

　　2 核素闪耀扫描

　　常用核素99m Te 静脉注入后经网状内皮系统摄取后 排泄入胆道。扫描时可分层 定点 获得三维图像 显示与邻近结构的关系 对诊断提供较好的依据。但对肝内胆管结石的诊断不理想。

　　3 选择性腹腔动脉造影

　　观察动脉血管是否存在移位 受压 中断及异常血管影。对于鉴别诊断肝胆管癌 胆囊癌效果好 但对肝内胆管结石的诊断不理想。而且动脉造影要求一定的设备 操作繁琐 技术条件要求高 不作为肝内胆管结石的首选方法。

　　肝胆都是人体重要的消化器官 其分泌和浓缩后的胆汁是消化液的重要组成部分。保持良好的精神状态 避免各种不良的心理刺激 培养良好的生活习惯 也是防治肝内胆管结石的有效措施。

　　1 尽量减少脂肪 特别是动物脂肪的食用量 不吃肥肉 油炸食物 尽可能地以植物油代替动物油。

　　2 有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关 因此要限制鱼子 各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝 肾 心 脑等胆固醇含量高的食物。

　　3 烹调食品以蒸 煮 炖 烩为佳 切忌大量食用炒 炸 烧 烤 熏 腌制食品。

　　4 增加鱼 瘦肉 豆制品 新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量 以保证热量供应 从而促进肝糖元的形成 保护肝脏。

　　5 多吃西红柿 玉米 胡萝卜等富含维生素A的食物 以保持胆囊上皮细胞的健全 防止上皮细胞脱落构成结石核心 从而诱发结石 或使结石增大 增多。

　　6 若条件许可 平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁 如西瓜汁 橘子汁 胡萝卜汁等 并增加饮水 吃饭的次数和数量 以增加胆汁的分泌与排泄 减轻炎症反应和胆汁淤积。

　　7 少吃大头菜 芹菜等纤维素含量丰富的食物 以免因难以消化而增加胃肠蠕动 从而引发胆绞痛。

　　8 戒烟酒及少食辛辣刺激性食物 浓烈调味品 如芥末油等 以免刺激胃肠道 诱发或加重病情。

　　9 宜进清淡 易消化 少渣 温度适宜 无刺激性 低脂肪的流质或半流质饮食 切不可图一时痛快而“放开手脚” 大吃大喝 以免造成不必要的麻烦 甚至诱发胆道出血而危及生命。

　　如今 随着医疗水平的不断提高 手术与溶石 溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用 使肝内胆管结石的治疗不仅更具有针对性和准确性 同时还更加安全 有效。与单纯胆囊结石 肝外胆管结石的治疗相比 肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题 如结石无法彻底取净 肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅 结石重新形成等。目前 治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法：

　　1 无创保肝取石术

　　无创保肝取石是在ERCP内镜基础上 采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口 将ERCP纤维内镜送入胆总管内 通过胆总管直达肝内胆管 通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管 扩开肝内胆管内径 通畅取石通道 可以一次性彻底清除肝内胆管结石 手术全程在视频可视下内镜操作 无痛 无创伤 无出血 一次彻底治愈肝内胆管结石 保住正常的肝脏组织。

　　2 手术治疗

　　目的是尽量取净结石 解除胆道梗阻和狭窄 消除肝内感染性的病灶 从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有：

　　①高位胆管切开取石。

　　②胆肠内引流。

　　③消除肝内感染性病灶等。

　　3 残石的处理

　　一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时 可在窦道形成后拔除T管 经窦道插入纤维胆道镜 在直视下用取石钳 网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石 微爆破碎石或其它方法将残石碎裂成小块后再取出。

　　一般情况下 肝内胆管结石患者多无明显的临床症状 但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷 劳累过度或饮食不当等不良刺激时 患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动” 从而出现相应的症状。因此 患者应配合医生进行长期的观察和防治 不管有无症状 也不管结石的数目多少 体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝 胆B超检查和肝功能的生化检查 这样可随时了解结石的位置 性质以及肝功能是否出现了继发性病变。